Proceso de revisión de adecuación y asequibilidad del ADAP de Arizona

06/15/2022

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Proceso de revisión de adecuación y asequibilidad del ADAP de Arizona

16 de marzo de 2022 | Fronteras de Jimmy | VIH

Ryan White Parte B (RWPB) y los Programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA (ADAP) deben asegurarse de que los fondos no se utilicen para realizar pagos por ningún artículo o servicio que haya sido pagado, o que razonablemente se pueda esperar que pague, otro pagador o programa ( ej., Medicaid, Medicare, seguros privados). Si bien el RWPB es el "pagador de último recurso", también puede brindar atención médica integral y servicios de apoyo que no están cubiertos por la cobertura de salud pública o los planes de seguro de salud privados, y también puede pagar dicha cobertura, si es rentable en el agregar. Los programas RWPB y ADAP usan sus procesos de determinación de elegibilidad y recertificación para verificar y/o documentar que los clientes están recibiendo servicios RWHAP Parte B/ADAP como su pagador de último recurso. Los programas RWPB y ADAP deben desarrollar mecanismos adicionales más allá de la determinación de elegibilidad y la recertificación para garantizar que no brinden servicios duplicados de otros programas o pagadores para los cuales los clientes podrían ser elegibles.

Para cumplir con la expectativa del pagador de último recurso de la HRSA y garantizar que la elección del plan de salud del cliente sea adecuada y asequible, es imperativo que todos los planes de salud de seguros privados que no sean de Medicare sean revisados por el personal de elegibilidad de ADAP antes de la inscripción. Ayudar al cliente a inscribirse en la mejor opción de plan de salud es beneficioso para todas las partes involucradas.

Como una forma de ayudar a explicar qué buscará el personal de ADAP durante nuestra revisión, a continuación se encuentran los criterios utilizados para acceder tanto a la adecuación como a la asequibilidad:

Adecuación

La adecuación se determina mediante las siguientes comprobaciones cruzadas:

  • Los proveedores médicos conocidos relacionados con el VIH (es decir, enfermedades infecciosas, etc.) están incluidos en la red del plan de salud bajo revisión.
  • Laboratorios conocidos (Sonora Quest, LabCorp, etc.) están incluidos/en red para el plan de salud bajo revisión.
  • Todos los medicamentos relacionados con el VIH (es decir, ARV, HCV, etc.) están incluidos/cubiertos sin restricciones mínimas de autorización previa para el plan de salud bajo revisión.

Tenga en cuenta: Es posible que el personal de elegibilidad de ADAP deba comunicarse directamente con el plan de salud y/o revisar el sitio web del plan de salud, el resumen de beneficios u otros documentos pertinentes para obtener aclaraciones antes de la determinación final.

  • Ejemplo: durante la revisión de adecuación, se descubre que no hay proveedores médicos conocidos relacionados con el VIH en el área local incluidos/en la red del plan de salud que se está revisando. Debido a esta falla sistémica, este plan de salud se consideraría inadecuado y el cliente puede ser considerado para otras posibles opciones de seguro, incluido el Mercado facilitado por el gobierno federal (FFM).

asequibilidad

Las pautas de asequibilidad de la elección del plan de atención médica del ADAP se adoptaron con base en los criterios establecidos en la publicación original de la Legislación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Bajo estos términos, nuestro programa determina la asequibilidad utilizando las siguientes comprobaciones cruzadas:

  • La prima mensual anualizada para el inscrito en ADAP debe ser inferior a 9.56% del ingreso familiar del inscrito en ADAP.
    • Ejemplo: Tamaño del hogar = dos (2)
      • Prima mensual de seguro de salud = $100.00
      • Primas de seguro de salud anualizadas = $1200.00
      • Ingreso anual del hogar del inscrito en ADAP = $45,000
      • 56% del ingreso anual del hogar = $4302.00
      • Las primas de seguro de salud anualizadas de $1200.00 son menos de 9.56% del ingreso familiar anual de $4302.00, por lo que la inscripción en el plan de seguro de salud se considera asequible.

ADHS es consciente de la posibilidad de que los clientes caigan en la falla familiar. Desafortunadamente, debido a que nuestros ingresos y elegibilidad para el seguro están determinados por los ingresos y el tamaño del hogar, no podemos hacer excepciones de cobertura basadas en esta anomalía. La expectativa programática aplicada para los clientes que se encuentran en la falla familiar es que el cónyuge con la opción de agregar a alguien a su seguro de salud lo haga, mientras que el cónyuge sin seguro compensa el costo adicional que enfrenta su cónyuge con la deducción. menos ingresos que aportan al hogar. Somos conscientes de que es posible que esta solución no se aplique a todas las circunstancias de los clientes, pero tenga en cuenta que las opciones alternativas de pago de último recurso están limitadas debido a circunstancias que escapan a nuestro control.

Como siempre, si alguien tiene alguna pregunta sobre este artículo o cualquier asunto relacionado con ADAP, no dude en comunicarse directamente con careandservices@azdhs.gov.

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